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来了！手把手教你治类风湿关节炎
类风湿关节炎治疗过程中常常遇见以下情况：
已经采用最大耐受剂量的甲氨蝶呤或其他抗风湿改善病情药物，但经过3~6个月治疗，疗效仍未达标（即临床缓解或低疾病活动度）。
为了达到或维持临床缓解或低疾病活动度状态，在规范传统抗风湿药物治疗同时还需要每天口服超过5~7.5毫克泼尼松或等效剂量其他激素，甚至需要反复更大剂量激素控制关节炎症状。
类风湿关节炎作为一种进展性炎症性疾病，治疗理想目标是控制关节滑膜炎和阻止关节损伤。
理论上，在类风湿关节炎起病初期即开始积极而规范的治疗，就能有效阻止关节损伤。然而，并不是每个类风湿关节炎治疗总很顺利。
在存在不良预后因素时，需要选择传统抗风湿药物联合，或传统抗风湿药物与生物制剂、靶向药物联合，以获得长期疾病缓解，有效阻止关节严重破坏、畸形。
对照类风湿关节炎诊疗指南，现将类风湿关节炎治疗方案进行梳理。
单用甲氨蝶呤
甲氨蝶呤被称为类风湿关节炎治疗的“锚定”药物。甲氨蝶呤能抑制滑膜炎，预防关节骨侵蚀和关节间隙变窄。指南推荐类风湿关节炎一经确诊，推荐甲氨蝶呤作为初始治疗。
在口服甲氨蝶呤疗效不佳时，还可以采取皮下注射生物利用度更大的甲氨蝶呤针剂。改为皮下注射甲氨蝶呤针剂的患者中约30%可获得临床缓解。然而，国内尚缺少专门针对类风湿关节炎使用的甲氨蝶呤针剂。
★优点：与其他常规非生物型抗风湿改善病情药物单药治疗相比，甲氨蝶呤起效更快，疗效相当或更好，长期耐受性更好，患者生存状况更好。
➤注意：存在甲氨蝶呤使用禁忌情况下，可替换成来氟米特、柳氮磺吡啶等。
单传统抗风湿药联合
甲氨蝶呤单药充分治疗，经过一个周期（通常3~6个月）观察后，疗效仍不充分，可以采取传统抗风湿改善病情药物联合。常用联合方案包括甲氨蝶呤+羟氯喹，甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+来氟米特等。
★优点：性价比高，与单独使用甲氨蝶呤的不良反应相似。
➤注意：大多数情况下，如果某方案治疗12周后未见明显疗效，则需调整治疗方案。但若患者获得部分缓解，病情逐渐改善，特别是疾病活动度水平低且功能受损有限的情况下，可以尝试延长观察时间。
传统抗风湿药联合生物制剂
对于疾病活动度水平较高，并有不良预后特征者，可以更快起效。常用生物制剂包括肿瘤坏死因子抑制剂、白介素-6抑制剂以及国内新上市T细胞共刺激阻滞剂。清除B细胞的抗CD20单抗一般要求尝试肿瘤坏死因子抑制剂治疗后再行选择。
★优点：起效更 快。
➤注意：为了临床更大获益，生物制剂通常与甲氨蝶呤联合使用。联用甲氨蝶呤还可以抑制某些生物药物特异性抗体的生成，从而避免此类生物制剂疗效减弱。用药前做好安全用药筛查（见后）。
传统抗风湿药联合靶向合成抗风湿药
靶向合成抗风湿药与生物制剂具有同等地位，使用条件也与生物制剂相同。目前靶向合成药物指蛋白酪氨酸激酶抑制剂（JAK抑制剂）。
★优点：靶向合成抗风湿药物可减少多种细胞因子和生长因子受体的信号传递，除了生物制剂的优点外，因为采取口服方式给药，用药更方便。靶向合成抗风湿药通常与甲氨蝶呤或其他非生物性抗风湿改善病情药物联用，在特殊情况下也可采取单药治疗，其还有助于激素减量。
➤注意：托法替布不能与生物药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤，环孢素）联用。用药前也需要做好安全用药筛查。
生物制剂、靶向合成药用药前准备
实验室评估：完善血常规、肝肾功能和其他必要的检查；
合并症评估；
有条件提前进行疫苗接种；
筛查丙型肝炎，乙型肝炎和潜伏结核感染。
如果存在异常，则需要在用药前采取相应的预防或治疗措施。
本文来源：风湿没小事儿
责任编辑：子沐
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